20km de Bruxelles | Etterbeek

Identité

Nom

Prénom

Date de naissance

Sexe

Nationalité

Rue

N°

Boîte

Code postal

Localité

Téléphone

Téléphone d'urgence

Informations sportives

Temps sur 20km

Handisport | Chaise roulante

Oui

Non

Marcheur

Oui

Non

Je déclare être en bonne condition physique

Je m'engage à verser 25 € sur le compte n°BE47 0910 1763 0080 de la commune avec la communication « 20km brussels + votre nom »

J'accepte la politique de confidentialité.