Le formulaire médical pose diverses questions dont les réponses peuvent s'avérer cruciales en situation de détresse : la personne souffre-t-elle d’une allergie ? Est-elle diabétique ? Porte-t-elle un pacemaker ? Prend-elle des médicaments ? Etc. En cas de perte de mémoire ou de connaissance, d'accident ou de disparition de la personne, les réponses à ces questions permettront aux services de secours d’apporter le plus rapidement possible une assistance optimale et adaptée. Une fois ce document rempli, la boîte devra être placée dans le réfrigérateur, un endroit aisément repérable et accessible aux secouristes. Un autocollant spécifique à apposer sur la porte du frigo sera aussi fourni afin de signaler la présence de cette précieuse source d'information.

Précisons encore que le questionnaire propose également d'établir une liste de contacts privilégiés de la personnes reprenant notamment les coordonnées de son médecin traitant, de la pharmacie ou de l'hôpital de référence ou encore des proches à avertir en cas d'urgence. La distribution des kits « Senior Focus » sera assurée par les agents de terrain de la commune et du CPAS auprès des ménages dont au moins un membre est âgé de 70 ans. Les personnes âgées de 65 à 70 ans ainsi que tout Etterbeekois estimant que ce dispositif pourrait également lui être utile peuvent par ailleurs introduire une demande auprès du service Contact Plus en vue d’en recevoir un exemplaire.