20km door Brussel | Etterbeek

Identiteit

Naam

Voornaam

Geboortedatum

Sex

Nationaliteit

Straat

Nr.

Bus

Postcode

Plaats

E-mail

Telefoon

Téléphone d'urgence

Informations sportives

Temps sur 20km

Handisport | Rolstoel

Nee

Wandelaar

Nee

lk bevestig hierbij in goede fysieke conditie te zijn.

Ik verbind mij ertoe 25 euro te storten op het rekeningnummer BE47 0910 1763 0080 van de gemeente met de volgende mededeling: 20km Brussels + je naam.

Ik accepteer het privacybeleid.

Lees het privacybeleid